Kapitel S
– Sonstige Leistungen
· Sonstige Leistungen
Schmerz- und Stressreduktion mittels inhalativer Anwendung eines Distickstoffmonoxid-Sauerstoff-Gemisches, einschließlich - patientengerechter Steuerung der Gaszufuhr - klinischer Überwachung während der Anwendung sowie - erforderlicher Nachbeobachtung, je Sitzung Rechnungsformular (Anlage 2) Rechnungsformular Ausfüllhinweise Weiß hinterlegte Felder sind Pflichtangaben. Grau hinterlegte Felder sind Pflichtangaben, sofern dies insbesondere nach § 12 GOÄ gefordert ist. Grün hinterlegte Felder sind freiwillige Angaben. Für die Fälligkeit der Rechnung sind die Anforderungen des § 12 GOÄ maßgeblich. Abweichungen in der Formatierung sind unerheblich; Bar bzw. QR Codes können eingefügt werden. Rechnungsformular (Anlage 2) Rechnungsempfänger/ in Rechnungssteller/ in Anrede, Titel, Vorname, Name / Einrichtung Anrede, Titel, Vorname, Name, Facharztbezeichnung / Einrichtung, BSNR Straße, Haus Nr. / Postfach Straße, Haus Nr. / Postfach PLZ, Ort, Land PLZ, Ort Tel., E Mail Tel., E Mail Abrechnungsstelle Einrichtung / Firma Rechnungsdaten Straße, Haus Nr. / Postfach Rechnungsdatum PLZ, Ort Rechnungsnummer Tel., E Mail Verwendungszweck USt. ID Nr. Bitte zahlen Sie bis zum Kontoinhaber/ in Gesamtrechnungsbetrag EUR Name der Bank IBAN BIC Patientin/Patient Anrede, Titel, Vorname, Name, Geburtsdatum Verantwortliche Ärztin/verantwortlicher Arzt lfd. Nr. Ärztin/Arzt1 Anrede, Titel Vorname, Name LANR 1 Nummerierung erforderlich, sofern Rechnungssteller/in eine juristische Person ist und Leistungen von mehreren Ärztinnen/Ärzten abgerechnet werden. Einsendende Ärztin/einsendender Arzt bei Laborleistungen1 Anrede, Titel, Vorname, Name, LANR / Einrichtung, Straße, Haus Nr. / Postfach der Einrichtung, BSNR, PLZ, Ort 1 Entfällt, wenn nicht einschlägig. Diagnose(n)1 ICD Code2 Diagnose im Klartext Zusatzkennzeichen Diagnosesicherheit3 Lokalisierung4 1 Anzugeben sind ausschließlich die behandlungsrelevanten Diagnosen. Die jeweilige Diagnose ist entweder als ICD Code oder im Klartext anzugeben. 2 Es gilt die bei Aufnahme der Behandlung aktuelle ICD Version. 3 „ZA“: Zum Ausschluss, „G“: Gesichert, „VA“: Verdacht auf, „ZN“: Zustand nach. 4 R (rechts), L (links) und B (beidseitig). Prozedur(en) bei operativen Leistungen1 Datum OPS Code Unverschlüsselte operative Leistung im Klartext Lokalisierung2 1 Entfällt, wenn nicht einschlägig; die Prozedur ist entweder als OPS Code oder im Klartext anzugeben. 2 R (rechts), L (links) und B (beidseitig). Rechnungsformular (Anlage 2) Vergütung(en) GOÄ Titel der Leistungslegende/ Dauer gemäß Faktor lfd. Nr. Betrag Datum Anzahl Präfix(e)1 Nummer Kurzbezeichnung Begründung2 Leistungslegende Grund3 Faktor4 Ärztin/Arzt EUR St Zwischensumme für GOÄ Leistungen Abzüglich Minderung iHv. 15% oder 25% gem. § 6a GOÄ % Gesamtbetrag der ärztlichen Leistungen Umsatzsteuer für GOÄ Leistungen % 5 Gesamtbetrag Sachkosten/Auslagen Gesamtbetrag Wegegeld/Reiseentschädigung6 Gesamtbetrag Vergütung(en) 1 „V“: Auf Verlangen erbrachte Leistung, „F“: Leistung zur Früherkennung nach gesetzlich eingeführten Programmen, „E“: Ersatz von Auslagen, „W“: Wegegeld (bis zu 25 km), „R“: Reiseentschädigung (über 25 km), „A“: analog nach GOÄ. 2 Angabe einer Begründung soweit nach einer Allgemeinen Bestimmung oder Leistungslegende erforderlich; bei Sachkosten/Auslagen die Bezeichnung der Auslage; bei Arzneimitteln der Wirkstoffname oder die PZN sowie die konkret verbrauchte Menge; bei Versandkosten für Leistungen des Kapitels M der Ort der Leistungserbringung. Im Falle von Wegegeld/Reiseentschädigung sind die Angaben zur Berechnung (Entfernung in km, Nachtbesuch, Verkehrsmittel, Abwesenheit in Stunden, Übernachtungskosten) erforderlich. 3 Grund für die Abweichung vom Gebührensatz: „HV“ für Honorarvereinbarung; „BT“ für Basistarif; „ST“ für Standardtarif; „NT“ für Notlagentarif; „AB“ für Allgemeine Bestimmung/Abrechnungsbestimmung; Mehrfachnennung ist möglich. 4 Faktor, mit dem der Gebührensatz multipliziert wird. 5 Inkl. Umsatzsteuer; übersteigt der Betrag für eine Auslage 100,00 Euro ist der Beleg beizufügen. 6 Inkl. Umsatzsteuer. Vergütungen nach GOZ1 lfd. Nr. Titel der Leistungslegende/ (Zahn ) Betrag 2 Datum Anzahl Präfix(e) GOZ Nummer Kurzbezeichnung Begründung Zahn/Region Faktor Ärztin/Arzt EUR Zwischensumme für GOZ Leistungen Abzüglich Minderung iHv. 15% oder 25% gem. § 7 GOZ % Gesamtbetrag der zahnärztlichen Leistungen Umsatzsteuer für GOZ Leistungen % Gesamtbetrag Sachkosten/Auslagen3 Gesamtbetrag Wegegeld/Reiseentschädigung4 Abzüglich Vorleistung anderer Kostenträger/Vorauszahlungen Gesamtbetrag Vergütungen GOZ Leistungen 1 Entfällt, wenn nicht einschlägig; sofern zahnärztliche Leistungen berechnet werden, gelten hierfür die Regeln der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 10 GOZ). 2 „V“: Auf Verlangen erbrachte Leistung. „E“: Ersatz von Auslagen, „W“: Wegegeld (bis zu 25 km), „R“: Reiseentschädigung (über 25 km), „A“: analog nach GOZ berechnete Leistung 3 Inkl. Umsatzsteuer, bei Leistungen nach der GOZ ist der Beleg stets beizufügen. 4 Inkl. Umsatzsteuer. Weitere erforderliche Angaben Gesamtrechnungsbetrag EUR Diese Rechnung ist maschinell erstellt und ohne Unterschrift gültig.
15,50 €
Mögliche Zuordnungen aktuelle GOÄ
(2)
451
Kapitel D
– Anästhesieleistungen
Intravenöse Kurznarkose
452
Kapitel D
– Anästhesieleistungen
Intravenöse Narkose (mehrmalige Verabreichung des Narkotikums)